Registro de Estudiante
1. Información Personal
Nombre completo
Numero Identificación (C.C. o T.I.)
Edad
Sexo
Seleccione
Masculino
Femenino
Otro
Departamento
Seleccione
Municipio
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2. Información Académica
Grado
Seleccione
9
10
11
Grupo
Seleccione
1-A
2-B
3-C
4-D
5-F
Jornada
Seleccione
Mañana
Tarde
Escuela/Colegio
Seleccione
3. Entorno Familiar y Social
Lugar de residencia
Seleccione
Urbano
Rural
Estrato social
Seleccione
1
2
3
4
5
¿Trabaja además de estudiar?
Seleccione
Sí
No
¿Quiénes son sus principales cuidadores?
Seleccione
Padre y madre
Solo madre
Solo padre
Abuelos
Tíos o tías
Hermanos mayores
Otro familiar
Persona cuidadora sin parentesco
Me cuido solo/a
4. Salud Mental y Antecedentes
¿Padece alguna enfermedad mental actualmente?
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Sí
No
¿Cuál (si aplica)?
¿En su familia alguien ha consumido drogas o ha intentado suicidarse?
Seleccione
Sí
No
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